急送ICU!术后镇痛发生延迟性呼吸抑制

医学界急诊与重症频道2020-09-15 13:30:27


“送入 ICU 的原因很复杂,有社会因素在内,抢救时,一群女家属开始哭叫连天,电话叫来了七大姑八大姨,殊不知病人在她们大声唠嗑中逐渐呼吸微弱面色青紫尚不自知,此情此景,送入 ICU 是最好的选择了。”



作者 | 斯梦未醒

来源 | 医学界麻醉频道 


简要病史

患者,男,64 岁,因“右锁骨骨折内固定术后,取内固定”入院,既往体健,无药敏史,8 个月前在我院行“右锁骨内固定术”,麻醉方式:右臂丛加浅颈丛。伤口恢复好。PE:体温:36.5℃,脉搏:80 bpm,呼吸:14 bpm,血压:110/75 mmHg,一般情况好。辅检:查血基本正常,X线示双肺纹理稍增粗,EKG 示  T 波异常,边缘心电图。


诊疗经过


入室后开放静脉,监测 NIBP,SPO2 ,EKG ,HR ,RR。右肌间沟臂丛神经阻滞(0.3% 罗哌卡因 20 ml)加右浅颈丛阻滞(1% 利多卡因 10 ml),麻醉效果优,静脉给予咪达唑仑 1 mg,右美托咪定 3 ml/h 泵注至缝皮时停止。静脉给予托烷司琼 5  mg。术毕患者神志清楚,生命体征正常,接 PCIA 出室。继续给氧,监测生命体征。


PCIA 配方:舒芬太尼 100 ug + 托烷司琼 5 mg + 生理盐水至 100 ml。入室后开放静脉,监测 NIBP,SPO2 ,EKG ,HR ,RR。右肌间沟臂丛神经阻滞(0.3% 罗哌卡因 20 ml)加右浅颈丛阻滞(1% 利多卡因 10 ml),麻醉效果优,静脉给予咪达唑仑 1 mg,右美托咪定 3 ml/h 泵注至缝皮时停止。静脉给予托烷司琼 5 mg。


术毕患者神志清楚,生命体征正常,接 PCIA 出室。继续给氧,监测生命体征。PCIA 配方:舒芬太尼 100 ug + 托烷司琼 5 mg + 生理盐水至 100 ml。


出室后一小时,病房来电说患者呼吸不好,需要麻醉医生探视,立即停止接台手术操作,嘱进修医生看管后急奔病房,发现患者呼吸微弱,呈点头式呼吸,面色紫绀,BP 90/50 mmHg,HR 110 bpm,SPO2 85%,呼之不应,双瞳缩小(D 2 mm),夹闭 PCIA 停止术后镇痛。


立即面罩加压给氧人工呼吸支持,约 20 余次后面色转红润,SPO2 96%,对刺激有反应,但是不能言语,和家属沟通获得允许后给予气管插管,静脉给予地米10 mg,5% 碳酸氢钠 125 ml送入 ICU 观察,入 ICU 急查血气分析,未见明显异常;给予呼吸机治疗约15分钟患者拒管,脱机观察 30 分钟 SPO2  100%,患者神志清楚,能点头示意,吸尽气管及口腔分泌物后拔管,继续面罩给氧观察。


次日晨出 ICU 回普通病房,未见麻醉后相关并发症。


问题


PCIA 在我院已经实施十余年,此配方亦实施八年之久,未出现过在病房呼吸抑制情况,此例患者为何在病房出现呼吸抑制?


分析

患者属老年人,有吸烟史,20 支/日,有轻度桶状胸,但 X 线仅示双肺纹理稍增粗,本院无法测定肺功能;麻醉方式采用右臂丛神经阻滞加浅颈丛神经阻滞对此患是合适的,麻醉效果优,患者情绪紧张,静脉给予咪达唑仑 1 毫克,静脉泵注右美托咪定 3 ml/h,8 分钟后患者入睡,有鼾音,SPO2 100%,手术历时约 40 分钟,术毕患者被唤醒,对答切题,就直接观察 5 分钟后送入普通病房做接台手术。


笔者忽略了右美托咪定的药理特性,据《右美托咪定临床应用指导意见》:右美分布半衰期6min,消除半衰期约 2 h,持续输注半衰期随输注时间增加显著延长,右美起效时间为 10 - 15 min。右美与七氟烷、咪达唑仑、麻醉性镇痛药同用有协同作用。此例麻醉为了满足患者入睡及镇痛要求,采用了咪达唑仑,右美托咪定及术后 PCIA,舒芬太尼未调节剂量,导致患者逐渐发生阿片样症状,加上病房监护不到位,差点酿成大祸。


笔者到病房第一反应是查看双瞳,当看到呈现麻醉瞳孔时略微松了一口气,至少比双瞳散大要美妙吧,后面处理就顺理成章了,病房医生虽然在帮忙抢救,但是面罩用的是四面漏风的一次性给氧面罩,双手挤压胸部……笔者立即抓来一个麻醉面罩,病房护士长不知从哪个角落拿来一个破破烂烂的简易呼吸囊,My God,那是我此生见过的最美的呼吸囊了!


送入 ICU 的原因很复杂,有社会因素在内,抢救时,一群女家属开始哭叫连天,电话叫来了七大姑八大姨,殊不知病人在她们大声唠嗑中逐渐呼吸微弱面色青紫尚不自知,此情此景,送入 ICU 是最好的选择了。右美可以“放大”或“延长”麻药的作用,使用须谨慎!!


只有小手术,没有小麻醉,学而不思则罔,思而不学则殆。患者在我们的保护下安全度过围术期,我们也在千万病例中学习成长,愿长成参天大树,绿荫如盖!